Surabaya,
Kepada Yth,
Kepala Kantor Pelayanan dan Pengawasan
Bea dan Cukai Type A2 Juanda
Surabaya
Hal : Pengembalian barang ke Negara asal.
Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangaan di bawah ini
Nama :
Jabatan :
Nama perusahaan :
No. NPWP :
No. API-U :
Telp / Fax :
Sehubungan dengan barang kami dengan data-data sebagai berikut :
MAWB/HAWB :
Nama Pengirim :
Nama Penerima :
Nama Barang :
Jumlah :
Mohon barang tersebut dapat dikirim kembali ke :
Nama Penerima :
Alamat Penerima :
Nomor telp. Penerima :
karena tidak memiliki persyaratan pengeluaran barang berupa ……………………………………………….
Demikian surat permohonan ini kami buat,atas bantuan dan kebijaksanaannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Hormat Kami,
Materai 6000
( …………………… )